Onderstaand treft u de integrale tekst aan van het Levenseinde Besluit.
Mocht u een gedrukt exemplaar thuis willen ontvangen, raadpleeg dan "email contact".
Levenseindebesluit / behandelverbod
Hierdoor verklaar ik,
naam
geboortedatum/plaats
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
registratienummer notaris
dat ik:
De nadrukkelijke wens heb op een door mij nog nader te bepalen moment - voor zolang nodig met medewerking van een arts via de SVL - voorzien te worden van middelen waarmee ik zelfstandig of met behulp van de door mij aangewezen gevolmachtigde op een waardige wijze mijn leven kan beëindigen;
Voor de volle 100% de beschikking heb over mijn verstandelijke vermogens (volledig compos mentis ben) en ondergenoemde (huis)arts, gevolmachtigde(n) en de notaris - voor zover van toepassing - aan welke personen dit besluit is overhandigd, dat bevestigen door hun handtekening;
De gevolmachtigde(n) verzocht heb - voor zolang nodig met hulp van een arts via de SVL - te handelen in mijn geest voor het geval ik op enig moment niet meer in staat zal zijn mijn actuele wens kenbaar te maken en alles in het werk te stellen om op basis van de WGBO en de jurisprudentie mijn laatste wens in vervulling te laten gaan;
Wanneer ik te eniger tijd in een lichamelijk en/of geestelijke toestand kom te verkeren, waaruit voor mij geen herstel tot een voor mij redelijke en levenswaardige levensstaat te verwachten is, wens dat:
a. deze niet-reanimeerverklaring annex behandelverbod annex euthanasieverklaring wordt gerespecteerd (d.w.z. dat op mij geen middelen of technieken zullen worden toegepast die bedoelen de fysieke levensprocessen in mij te onderhouden of te verlengen dan wel mijn bewustzijn te onderhouden of op te wekken) en
b. op mij euthanasie zal worden toegepast als aanvulling op de gevraagde hulp bij deze door mijzelf te realiseren vrijwillige levensbeëindiging wanneer ik daartoe niet meer in staat zou zijn.
De nadrukkelijke wens heb na mijn dood
o begraven te worden;
o gecremeerd te worden;
o aan mijn nabestaanden over te laten of ik begraven of gecremeerd word;
Mijn naasten wel/niet*) op de hoogte zijn van deze wens en die respecteren;
Dit besluit voor alle zekerheid wel/niet*) bij onderstaande notaris heb laten registreren;
Mijn hulpverleners onthef van hun geheimhoudingsplicht met betrekking tot onder andere mijn medische gegevens.
Plaats
Datum
Handtekening
Naam
Woonplaats
Handtekening/datum
1e Naaste
2e Naaste
1e Gevolmachtigde
2e Gevolmachtigde
(Huis)arts
Notaris
Opmerkingen *) doorhalen wat niet van toepassing is.
